I november förra året kom patienten till akuten efter att ha fallit i sitt hem och slagit huvudet i väggen.

Patienten hade ont i nacken. Sjukvårdspersonalen försökte sätta på en nackkrage, men hade svårt att få den på plats eftersom patienten har en sjukdom i lederna.

Vårdpersonalen gjorde ingen röntgenundersökning. Patienten åkte hem men återkom till sjukvården en månad senare eftersom värken inte hade gått över, och då upptäcktes en fraktur på en av kotorna i nacken. Det ledde till operation.

Akutkliniken anmäler nu händelsen till Socialstyrelsen enligt lagen Lex Maria, som säger att alla avvikelser ska rapporteras. Patienten fick efter händelsen svårt att hålla huvudet uppe och att titta uppåt.