Händelsen inträffade på demensboendet Slomarp i Mjölby i oktober. Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har utrett händelsen och konstaterar att vårdbolaget Norlandia, som bedriver verksamheten på Slomarp, har vidtagit de åtgärder som krävs för att undvika att en liknande händelse inträffar igen.

Natten till lördagen hade mannen bara sovit fyra timmar. Dagen därpå larmade han var femte minut, berättar personalen, men när de kom ville han ingenting. Personalen tog då av honom larmet, lade den på köksbänken och aktiverade i stället rörelselarmet. Mannen fick tillsynsbesök var tjugonde minut.

Nästa natt sov mannen inte mer än en halvtimme och larmade titt som tätt. Under söndagen var han uppe och rörde på sig på avdelningen. Om han hade larmet på sig eller inte är oklart, och vem som så småningom lade in det i köksskåpet är oklart. Han fick täta tillsynsbesök.

På söndagskvällen ville mannen vara ifred. Han sätter sig i fåtöljen och somnar så småningom. Därför sätter personalen inte på rörelselarmet, men dörren lämnas halvöppen för tillsyn. Sedan blir det personalbyte. De som går på skiftet uppfattar att den boende sover, att rörelselarmet är aktiverat och att han har sitt larm på armen.

23.45 på söndagskvällen tittar personalen till mannen och hittar honom död.

Efter den här händelsen krävde omsorgs- och socialnämnden i Mjölby att få en skriftlig redogörelse om händelsen och om den utredning som Norlandia så småningom gjorde. Kommunen krävde även att händelsen lex Sarah-anmäldes till Ivo.

Något fel på larmet har utredningen inte kunnat påvisa. Det är brister i dokumentationen och kommunikationen som har orsakat att mannen var utan larm. Personalen har inte följt befintlig rutiner, konstaterar vårdföretaget Norlandia.

Vilka åtgärder har vidtagits för att undvika upprepning?

– Vi ser allvarligt på det som hänt och vi har vidtagit flera åtgärder för att detta inte ska upprepas, svarar Gabriella Reuterswärd som är kommunikationschef.

– Bland annat har en ny rutin för överrapportering mellan arbetspass införts, personalen har repeterat alla rutiner som gäller för larm och vikten av att följa dessa rutiner. Fler utbildningar är planerade under mars månad och händelsen har lyfts och diskuterats på alla nivåer i lärande syfte för verksamheten.

Ivo bedömer att åtgärderna är tillräckliga.