Patienten var ansluten till Vadstenas kommunala hälso- och sjukvård. I juni överkonsumerade vederbörande sin hjärtmedicin vilket krävde ett sjukhusbesök. Patienten var sedan dagen därpå tillbaka i sitt hem, men den medicin som nu fanns kvar skulle bara räcka i fem dagar, till den 12 juni. I det läget gjordes en akutbeställning hos vårdcentralen. Preparaten skulle skickas med post och vara vårdtagaren tillhanda den 13 juni. Men postens leverans kom av någon anledning att försenades med två och ett halvt dygn.

Under tiden blev patienten sämre, blev orkeslös och drabbades av svullna ben. Tillståndet upptäcktes av kommunens biståndshandläggare som i sin tur kontaktade en sjuksköterska. Patienten led sedan tidigare även av psykiska besvär. Det ledde till att psykiatriska klinikens mobila team kontaktades. Man ombads göra ett besök och samtidigt ta med de mediciner som saknades.

Men det mobila teamet svarade att man bara kunde ta med medicin mot den psykiska ohälsan. Någon läkare på vårdcentralen kontaktades inte.

Dagen efter att medicinen ändå kommit fram orkade patienten inte sätta sig upp, var fortfarande svullen i benen och nu också sluddrig i talet. Men inte heller nu kontaktades läkare.

Vid ett nytt besök, senare samma dag, hittades sedan vårdtagaren död.

Lex Maria-anmälan har gjorts till Inspektionen för vård och omsorg för att klarlägga eventuellt bristande rutiner i vårdkedjan.

– Att det aldrig gjordes någon läkarbedömning kan ha påverkat utgången, likaså att leveransen av hjärtmedicinen dröjde, säger Vadstena kommun medicinskt ansvariga sjuksköterska Tommy Hallén.

Enligt honom är en rutin redan åtgärdad:

– När vi akut behöver medicin ska vi nu snabbt få tillgång till den via den medicinska specialistkliniken på lasarettet i Motala. Det är inte vanligt, men det har hänt förr att medicin fastnat i postgången.

Hallén betraktar patienten som multisjuk, men misstänker att vården i det här fallet mest fokuserat på den psykiska ohälsan och inte lika mycket på de somatiska problemen.

– Vi behöver bli bättre på att se helhetsbehovet hos en patient, säger Tommy Hallén.