Under torsdagen offentliggjorde Statens haverikommission, SHK, rapporten om olyckan mellan tåg 505 och en spårgående grävlastare på Kimstads driftplats.

Utredarna har bland annat intervjuat de ansvariga för det aktuella spårarbetet, inklusive mannen som körde grävlastaren, samt tågpersonal, räddningspersonal och passagerare.

Den 22 oktober 2010 genomförde man också ett prov med att positionera en grävlastare på spår. Provet gjordes i Alvhem, cirka 40 km söder om Trollhättan, på en nyanlagd bandel som inte var klar för tågtrafik.

Vid tillfället var bland annat personer från Trafikverket, Arbetsmiljöverket och kriminalpolisen i Östergötland närvarande. Grävlastaren kördes på och av rälsen ett tiotal gånger, både med frontskopa och med grävaggregat först. Vid försöket kunde man se att det inte krävs mycket för att det ska bli intrång i säkerhetszonen för intilliggande spår.

SHK-utredarna konstaterar också att föraren på grävlastaren som var inbladad i olyckan i Kimstad hade utbildningen som krävdes för uppdraget, att tillsyningsmannen hade rätt behörighet samt att både arbetsredskapet och spåranläggningen uppfyllde gällande föreskrifter.

Utredningsresultatet visar att man borde ha infört trafikstopp på intilliggande spåret, när den aktuella grävlastaren fördes på spåret. Men det blev inte så och mycket tyder på att det var ett normalt förfarande då.

Det är med andra ord bara ett under att allvarliga olyckor som den i Kimstad inte inträffade tidigare, eftersom grävlastarnas intrång i säkerhetszonen pågick under en längre tid på flera platser i landet.

Inför arbetet gjordes inte heller någon skydds- och säkerhetsplanering enligt rådande föreskrifter, utan den enda som fanns var en övergripande planering av hela projektet. En sådan planering missar lätt sådana uppenbara risker som påspåring av grävlastare intill trafikerat spår innebär, påpekar SHK.

Enligt Trafikverkets föreskrifter krävs att all personal som är behörig att vara i spårområdet ska ha lokal information vid uppstart av arbete. Ett annat krav är att en sådan information dokumenteras.

Orsaken till bestämmelsen är ganska uppenbar: personal som väl känner till förhållanden på den plats där de arbetar har bättre förutsättningar att fatta rätt beslut än de som är okunniga om vad som gäller på platsen.

Men utredarna har inte tagit del av dokumentation som visar att någon lokal information gavs till berörd personal. Det finns därför anledning, enligt SHK, att anta att det aldrig hände.

Samma typ av säkerhetsbrister hittades vid några andra utredningar som SHK har genomfört under senare tid.

"Detta tyder på att det kan vara frågan om ett systematiskt fel och ett sådant borde ha upptäckts i Trafikverkets uppföljningssystem", skriver utredarna och konstaterar vidare:

"Att felet inte har upptäckts är en indikation på att uppföljningen av projekt är otillräcklig."

Sedan olyckan inträffade har Trafikverket givit ut en ny version av regler för arbetsmiljö och säkerhet vid aktiviteter i spårområde. I denna version ställs tydliga krav på en riskbedömning. Kravet på trafikstopp om tunga arbetsredskap riskerar att komma inom säkerhetszonen kvarstår oförändrat.