Kvinnan, född 1924, kom in till US i slutet av maj med en mindre intracerebral blödning. 

Drygt tre veckor senare vårdades hon på Neurologiska kliniken när personalen hittade henne liv- och pulslös klockan 01.50 på natten. 

Tre minuter senare försökte personalen larma via hjärtstoppsknapp, dock utan framgång. Klockan 02.06 sökte de medicinjouren via växel.

När medicinjouren anlände hade patienten varit verifierbart livlös i över 20 minuter och hjärt- och lungräddningen avbröts.

Påföljande morgon anmäldes händelsen till Östgöta telesystem som upptäckte ett programmeringsfel i larmsystemet.

Felet åtgärdades omedelbart och samtliga hjärtlarmsknappar funktiontestades. Landstinget i Östergötland har nu anmält händelsen enligt lex Maria.