Vårdpersonal vid US i Linköping borrade hål på fel sida av huvudet på en patient i samband med en operation.
Händelsen anmäls nu till Socialstyrelsen enligt lex Maria.
Det var i december i fjol som patienten skulle genomföra ett ingrepp i huvudet som anses vanligt och grundläggande.
Men något gick fel.
Hålet borrades på fel sida och fick därför kompletteras med ytterligare ett borrhål. Först därefter kunde operationen genomföras.
En utredning har senare visat att flera av klinikens rutiner inte uppfylldes som de skulle.
Patienten kom dock inte till fysisk skada på grund av misstaget och uppger sig ha förståelse för det inträffade.