Mannen led av mångårig psykossjukdom och bodde i egen lägenhet med boendestöd från socialtjänsten. Sommaren 2010 började mannen ta insulin på grund av sjukdomen diabetes. Han skötte medicineringen själv, men tidigt under hösten konstaterades att mannen inte klarade av den så kallade egenvården.

Läkare ordinerade då medicin för att sänka mannens blodsocker, men endast en gång i veckan kontrollerades blodsockervärdet.

I slutet av november förra året hittades mannen medvetslös i sin lägenhet och en dryg vecka senare avled han trots intensivvård. Orsaken var en överdos av insulin.

Händelsen lex Maria-anmäldes och i tisdags kom Socialstyrelsens beslut. Tillsynsmyndigheten konstaterar bland annat att riskbedömning i ärendet saknas helt och hållet. Patienten har inte varit delaktig i egenvårdplanen överhuvudtaget.

"Mannen har en bristande sjukdomsinsikt och okunskap om såväl sin diabetessjukdom som hanteringen av insulinpennan", skriver Socialstyrelsen i beslutet.

Den aktuella verksamhetens internutredning har identifierat brister i patientsäkerheten, vilket Socialstyrelsen håller med om. Ändå kommer inte några fler åtgärder att krävas i ärendet, som numera är avslutat.

Socialstyrelsen nöjer sig med att påpeka att man förutsätter att vårdgivaren fortsätter att arbeta med den samverkansrutin som närsjukvården och kommunerna i Östergötland redan har upprättat. Dessutom ska en utvärdering av rutinen göras.