Socialstyrelsens förslag till riktlinjer för sjukskrivning har debatterats de senaste veckorna. Det som framför allt har varit omstritt är om man ska vara sjukskriven för utbrändhet, ångest, depression och utmattningssymptom, och i så fall hur länge och i vilken omfattning. Inom primärvården har vi diskuterat detta länge, och jag vill ge min kommentar.
I stort sett tycker jag att Socialstyrelsens förslag är nyanserat och klokt. Riktlinjerna innehåller ordentliga resonemang om vilka behandlingsmetoder som är att rekommendera vid olika tillstånd, vilka sjukskrivningstider som kan vara rimliga, och vad man ska tänka på om inte sjukfallet kan avslutas inom rekommenderad tid.
Finns utbrändhet? Och ska man vara sjukskriven om man är utbränd? Jag undviker att använda begreppet utbränd då jag tycker att det är dåligt definierat och leder till fler frågor än svar. Även i sjukvårdens diagnoskriterier och i sjukskrivningsriktlinjerna undviker man denna term. Detta innebär inte ett förnekande av att de som upplever sig utbrända "har något". Tvärtom skall man försöka sätta diagnos och försöka behandla. Oftast blir diagnosen utmattningssyndrom eller depression.
Utmattningssyndrom kännetecknas av att man har psykiska symptom på utmattning, och att dessa har utvecklats till följd av en eller fler identifierbara stressfaktorer. Vanliga symptom är ökad uttröttbarhet, koncentrationssvårigheter och störningar vad gäller uppmärksamhet, minne och sömn. Tillståndet graderas dessutom i lätta, medelsvåra och svåra besvär.
Den livligaste debatten har utgått från riktlinjerna om att vid utmattningssyndrom - lätta besvär - behövs vanligen ingen sjukskrivning alls. Denna restriktiva uppfattning delar jag. Det anges att "det finns inget övertygande stöd för att långvarig sjukskrivning är lämplig behandling. Längre sjukskrivningar utan speciella åtgärder är knappast motiverade".
Jag vill formulera det ännu skarpare: En slentrianmässig och kravlös sjukskrivning för utmattningssyndrom är skadlig och ett svek mot den som "får" sjukskrivningen, i synnerhet om den inte tidigt kopplas till en tydlig diskussion om vad som behöver ändras i den sjukskrivnes livssituation för att tillbakagång ska vara möjlig.
Här finns debattens kärna, tror jag. Som socialdemokrat tycker jag att det är mycket ledsamt om det uppfattas som en "progressiv vänsterståndpunkt" att "försvara sjukskrivningsrätten". Och lika ledsamt om det uppfattas som en kylig, omänsklig hållning att kritisera användningen av sjukförsäkringen på ett slappt och oengagerat sätt.
Det anges i riktlinjerna att "om arbetssituationen är en dominerande stressfaktor bör företagshälsovård/arbetsgivare kopplas in och en översyn av arbetsuppgifterna göras". Ja, naturligtvis! Här har vi inom sjukvården åtminstone tidigare varit alltför passiva och långsamma. (Det är dock inte alls alltid som arbetet är den dominerande faktorn, och vi ska inte slentrianmässigt vältra över på företagshälsovården).
I Östergötland genomförde Försäkringskassan och landstinget för några år sedan en utbildning i sjukskrivningsfrågor, som var mycket bra. Alla nu aktuella aspekter berördes där. Det känns som att Östergötland sedan dess har legat före i diskussionen. Vi läkare fick lära oss att använda möjligheten till deltidssjukskrivning och att ställa krav på försäkringskassan och arbetsgivare att se över arbetssituationen.
Vi fick också lära oss hur stor risk för "beroendeutveckling" sjukskrivningen har. Det är svårt att komma tillbaka efter en längre sjukskrivning, och egentligen redan efter ganska kort dito. Varför? Det finns flera svar, men dit hör de psykologiska aspekterna, osäkerheten angående den egna kompetensen, "klarar jag egentligen det här?", och genansen inför "vad kommer alla att säga"? Det kan inte betonas för mycket hur viktigt det är att vid inledningen av en sjukskrivning ställa frågorna:
vad syftar sjukskrivningen till?
när ska sjukskrivningen (preliminärt) avslutas?
vad behöver då vara annorlunda?
vem ska fixa det?
Är sjukskrivningsrätten hotad i Sverige? Nej, det tror inte jag. De delar av förslaget till riktlinjer för sjukskrivning som berör andra tillstånd än de psykiska har inte ifrågasatts i någon nämnvärd grad. Jag tycker att det är ett oerhört problem att ojämlikheten i vårt samhälle är så stor. Jag har läst Michael Marmots bok Statussyndromet och påstår att om vi vill bevara möjligheterna till en god, lugn och hälsosam samhällsutveckling så är det nödvändigt att vi får mer jämlika levnadsvillkor. Lönespridningen är för stor, och det är stötande att starka grupper, dit jag själv hör, har dragit ifrån de stora grupperna i LO-kollektivet. Jag tycker också att ersättningsnivåerna i våra försäkringssystem, inklusive sjukförsäkringen, är för låga.
Men dessa synpunkter står inte i motsättning till att vi inom läkarkåren bör bli mer stringenta och försiktiga när vi använder sjukskrivning som arbetsverktyg, i synnerhet när vi sjukskriver för psykiska besvär.
Johan Walan