Vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet?

Den mänskliga hjärnan består av kanske 100 miljarder nervceller, och var och en av dessa står i förbindelse med tusentals andra. Tillsammans bildar de ett gigantiskt nätverk med över ofattbara 100 tusen miljarder kopplingar, och på något märkligt sätt uppstår det mänskliga medvetandet där. Hur ska man förstå det?

Hompeotar betraktar medicinens illgärgningar. Målning av Alexander Beydeman från 1857.

Hompeotar betraktar medicinens illgärgningar. Målning av Alexander Beydeman från 1857.

Foto: Tretjakovgalleriet

Kultur2022-07-31 18:22

Essä

Den franske 1600-talsfilosofen René Descartes är välkänd för sin dualistiska människosyn. Enligt honom är kropp och själ väsensskild, vilket innebär att själen ses som något helt distinkt från kroppen. Men hur kan kropp och själ överhuvudtaget interagera med varandra om de är så väsensskilda? Rowan Williams, tidigare ärkebiskop i anglikanska kyrkan, har dessutom träffsäkert påpekat att vi, när det gäller frågan om vad materia är, ofta nöjer oss med problematiska förenklingar, universum består inte av myriader av pyttesmå biljardbollar! 

undefined
René Descartes. Målning av Jan Baptist Weenix från 1649.
undefined
Rowan Williams.

Uppenbarligen kan materia (till exempel en mänsklig hjärna) bli bärare av medvetande, och hur det mentala och det fysiska förhåller sig till varandra är ett av tillvarons mest gåtfulla mysterier. Filosofen David Chalmers har kallat det för medvetandets svåra problem: Hur kommer det sig att vi har en subjektiv erfarenhet av världen? Vad är det i vår ”konstruktion” som möjliggör upplevelser och att saker och ting ter sig på ett visst sätt för oss? Eller uttryckt med en kombination av neurobiologins och filosofins språk: Hur kan ett nätverk av sammankopplade nervceller tillsammans ge upphov till förstaperson-perspektivet? Enligt Chalmers handlar det mesta av dagens neurovetenskap om ”lätta” problem – inte i bemärkelsen att de skulle vara lätta att lösa utan för att de inte inbegriper förstaperson-perspektivet. Julius & Patapoutians nyligen nobelprisbelönade upptäckter av nervsystemets receptorer för beröring och temperatur är, ur Chalmers perspektiv, exempel på forskning om ”lätta” problem. Det ”svåra” problemet är hur man ska förstå det som händer i nästa steg, när nervimpulser från olika delar av kroppen integreras av hjärnan och på något märkligt sätt bidrar till att generera en upplevelse av ett ”jag” som har subjektiva erfarenheter.   

Den cartesianska dualismen, högst problematisk ur ett neurovetenskapligt perspektiv, skulle kunna tolkas som att Descartes var ointresserad av naturvetenskap i allmänhet och av medicinsk vetenskap i synnerhet. Så var det inte. Descartes levde precis i början av den naturvetenskapliga revolutionens tidevarv, och i sin "Avhandling om metoden" (1637) visar han stor respekt och stort intresse för den medicinska vetenskapen. Han nämner till exempel att en engelsk läkare (William Harvey) nyligen visat att blodet cirkulerar i ett kretslopp – en av medicinhistorien stora upptäckter. Descartes ger inte mycket för sin samtids medicinska kunskaper (läkarna betraktas som maktlösa) utan lyfter i stället fram behovet av medicinsk forskning utifrån visionen att faktiskt i framtiden kunna bota sjukdomar. Kroppen, skriver Descartes, är som en "avancerad maskin". Denna metafor började användas mer och mer på den tiden, och detta fenomen har av vetenskapshistorikern John Hedley Brooke beskrivits som naturens mekanisering. I dag är mekanikmetaforen som luften vi andas. Vi är så vana vid den att vi knappast lägger märke till den.

Sedan Descartes dagar har den medicinska vetenskapen gjort påtagliga framsteg, och får höjer på ögonbrynen gällande det faktum att sjukvårdspersonal enligt svensk lag skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med ”vetenskap och beprövad erfarenhet”. Under coronapandemin är det i sammanhanget intressant att notera att ordet "evidens" har börjat figurera i massmediala sammanhang. Det är viktigt att förstå att det här inte bara handlar om ”svengelska”, utan att uttrycket är djupt förbundet med en inflytelserik rörelse som i tre decennier propagerat för medicinens vetenskapliga förankring. 

undefined
Gordon Gyatt.

I början på 1990-talet lanserades begreppet "evidensbaserad medicin" av den kanadensiske läkaren Gordon Gyatt. Han var huvudförfattare till en inflytelserik artikel som börjar med de slagfärdiga orden: ”A NEW paradigm for medical practice is emerging.” Optimismen är påtaglig. Jag började studera till läkare samma år som artikeln publicerades, och när jag sedermera som nyligen legitimerad läkare ombads föreläsa för klinikens läkare om evidensbaserad medicin hade Gyatts budskap om nya tag spridit sig över världen. Rörelsen har sedan fått stor genomslagskraft och inom sjukvården är det numera mer regel än undantag att tala om vikten av evidens för de åtgärder man vidtar. Centrum i den evidensbaserade medicinen är en slags kunskapshierarki, där företräde ges till randomiserade kliniska prövningar där försökspersonerna slumpmässigt fördelas mellan behandlings- och kontrollgrupp, om möjligt utan att vare sig deltagare eller forskare känner till vilken grupp man tilldelats. Typexemplet är en läkemedelsprövning där hälften av deltagarna får den undersökta medicinen och hälften får ”sockerpiller”. Ofta är det av naturliga skäl inte möjligt, till exempel om man vill utvärdera effekten av en bred användning av munskydd i befolkningen för minskad spridning av ett virus. Av dessa och andra skäl är det därför inte alltid självklart hur resultaten från dylika studier ska tolkas (om de ens kan utföras på ett bra sätt), men om flera studier finns och dessa pekar åt samma håll, ökar säkerheten. Man kan också utföra systematiska forskningsöversikter av randomiserade kliniska prövningar, i vilka resultaten från flera studier slås samman för att få en sannare bild över kunskapsläget i en viss forskningsfråga. 

En av den evidensbaserade medicinens begränsningar ligger i dess fokus på ”medelvärdespatienten”. Det som gäller på gruppnivå gäller inte för alla inom gruppen, och på senare år har begreppet precisionsmedicin använts för försöken att hitta metoder att skräddarsy behandlingar efter den enskilde patientens speciella särart. Det man vill undvika är att behandla den enskilde patienten som ett medelvärde. ”Jaha, förstahandsvalet funkande inte; då testar vi nästa evidens-baserade alternativ.” Så kan det i praktiken fungera idag – en slags vetenskapligt förankrad "trial and error". Tänk om vi i stället kunde ta ett blodprov som visar att just denna patient ska ha medicin A, medan det för nästa patient med samma typ av besvär handlar om att medicin B är bäst? Denna typ av skräddarsydda behandlingar är en vision som det talas mycket om inom den medicinska forskningen. På vissa sätt är precisionsmedicinen redan här, men på många områden behöver stora kunskapsluckorna täppas till innan vi kan nå dit.

undefined
Hompeotar betraktar medicinens illgärgningar. Målning av Alexander Beydeman från 1857.

Kanske kan paret precisions- och evidensbaserad medicin tillsammans ses som de tydligaste försöken att i vår tid säkerställa att vården som erbjuds är förankrad i vetenskap och inte i gissningar och allmänt tyckande. Att detta långt ifrån är en självklarhet kan illustreras av homeopatins ställning i Frankrike. Trots att denna alternativmedicinska metod helt saknar vetenskaplig grund, förskrivs homeopatiska ”läkemedel” på löpande band av tusentals franska läkare med homeopatisk inriktning, och tills alldeles nyligen (1 januari 2021) subventionerades dessa behandlingar dessutom av det offentliga sjukvårdsförsäkringssystemet – i strid med all befintlig evidens. Homeopatin är mycket populär i Frankrike, och att ifrågasätta den kan få negativa konsekvenser. När 124 läkare år 2018 i en debattartikel i tidningen Le Figaro vände sig emot homeopatin, anmäldes de för okollegialt beteende (!) till mäktiga "Ordre des médecins" där vissa av dem enligt medieuppgifter därefter faktiskt fälldes. Man ansåg helt enkelt att kravet på kollegialitet sätter gränser för det fria ordet. Att stå upp för ett vetenskapligt förhållningssätt kan uppenbarligen kosta på, även i ett demokratiskt samhälle som det franska. 

Den franska debatten om homeopatins ställning visar att medicinens vetenskaplighet inte är en självklarhet. Läkekonst handlar naturligtvis om mer än naturvetenskap, det handlar om möten mellan människor. En människa som av samhället fått sig tilldelad en roll som sjukvårdsaktör möter en annan människa som har ett hälsobehov. I detta möte mellan två personer uppstår något som inte enbart handlar om naturvetenskap och statistik – nämligen en relation. Med filosofen Martin Bubers sätt att uttrycka sig, skulle man kunna säga att patienten inte bara är ett "Det" utan också ett "Du", det vill säga inte bara ett objekt för naturvetenskaplig analys utan också en person med vilken vårdpersonalen har en relation. Men kan det vara så att det, just på grund av denna relationella komponent i läkekonsten, är extra viktigt att värna medicinens vetenskapliga fundament? För vad kan annars hända? Förblindad av en överdriven vilja att till varje prisa hjälpa sin patient kan en läkare lockas att ”hitta på” en lösning som ligger långt utanför det vetenskapen bjuder, och i värsta fall kan patienten komma till skada. Här frestas man att spinna vidare på metaforen om det mörka rummet som Descartes skriver om i slutet av "Avhandling om metoden". Detta rum är de förblindades tillflyktsort, för där klarar de sig nämligen lika bra som de seende. Det som behövs i det läget är att någon öppnar fönstret. Då märker man vilka som är blinda och inte. Och kanske är det just detta som vetenskap handlar om – att öppna ett fönster så att verklighetens friska luft och ljus får flöda in i rummet. Det kanske blir lite kallt och kärvt, men det är det väl värt?

Emmanuel Bäckryd, docent i smärtmedicin vid Linköpings universitet 

Homeopati

Homeopatin, från grekiskans "homoios" ("lika") och "pathos" ("lidande") är ett alternativt system för medicin som utvecklades av den tyske läkarren Samuel Hahneman på 1700- och 1800-talet. Grundantagandet inom homeopatin "liknande bör med liknande botas", exempelvis att utspätt kvicksilver kan bota en amalgamförgiftning. Homoepatin betraktas som en pseudovetenskap. 

Så jobbar vi med nyheter  Läs mer här!