Klockan var tvÄ pÄ natten nÀr omvÄrdnadspersonal pÄ ett sÀrskilt boende hittade en boende pÄ golvet nedanför sÀngen. Personen hade ett sÄr i pannan och var blodig i ansiktet.
Sjuksköterska tillkallades omedelbart. SÄret tvÀttades och lades om. Den drabbade fick hjÀlp upp i sÀngen igen. Ett rörelselarm sattes in akut och tÀt tillsyn ordinerades.
TvÄ dygn senare upptÀckte personal vid sin tillsyn att personen hade avlidit i sÀngen, bara tvÄ timmar efter den senaste tillsynen.
â Vi vet inte om dödsorsaken berodde pĂ„ fallet, sĂ€ger Sofia Sjöholm, medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunen.
I sin anmÀlan enligt Lex Maria till Inspektionen för vÄrd och omsorg finns en redogörelse för insatser och ÄtgÀrder efter fallet.
â Nu ska vi utreda hur vi hanterade situationen. Det Ă€r viktigt för oss att se över Ă„tgĂ€rder och titta pĂ„ förbĂ€ttringsarbete, sĂ„ att det inte hĂ€nder igen.
Enligt Sjöholm fanns det försvÄrande omstÀndigheter i vÄrden, kopplat till demenssjukdom. Den drabbade bodde inte pÄ demensavdelning.
â Vi behöver se över utbildning och kompetens i demenskunskap inom sĂ€rskilt boende, Ă€ven pĂ„ avdelningar som inte har demensplatser. Vi mĂ„ste bli bĂ€ttre pĂ„ att kunna ta hjĂ€lp av varandra och frĂ„ga efter kunskap, till exempel om bemötande, som finns i huset.
Med det nya boendet pÄ Kopparsvanen utökas antalet demensplatser med 14 platser. Det kommer att göra att fler fÄr boende som Àr anpassat efter demens.