Kommunen har nu gjort en anmälan enligt Lex Maria till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, eftersom händelsen hade kunnat medföra allvarlig vårdskada.
Händelsen inträffade en morgon under hösten. Den boende har diabetes och var ordinerad två sorters insulin.
En undersköterska som vikarierande på avdelningen missade en varningstext om att den boende har två sorters insulin och att det fanns två signeringslistor. En förväxling av ordinerat insulin och ordinerad dos inträffade. Det ledde till att den boende sammantaget fick för hög dos av insulin.
Felet upptäcktes omgående av en medarbetare. Sjuksköterska tillkallades då det fanns risk för hypoglykemi, det vill säga låg blodsockerhalt som innebär att cellerna inte får tillräckligt med energi. Detta kan leda till yrsel, darrighet och knäsvaghet, men även göra den drabbade personen förvirrad eller leda till medvetslöshet.
Den boende slapp tack vare snabba insatser att drabbas av hypoglykemi. Konsekvensen blev täta kontroller av blodsocker och upprepade stick i fingret.
Kommunens utredning visar avsteg från rutinerna och att det trots rutiner för läkemedel finns risk för att den mänskliga faktorn kan leda till att misstag begås.
Rutiner för delegering ses nu över och utbildningsmaterial ska revideras.
I samband med utredningen framkom att den personal som delat ut insulinet inte tagit del av den boendes patientjournal i början av arbetspasset. Kommunen trycker i sin utredning på att journalerna måste läsas i börjas av ett arbetspass för att information inte ska missas.
Vikten av att patientjournalerna läses har diskuterats under arbetsplatsträffar efter händelsen. Utbildningsinsatser kring patientjournaler kommer att prioriteras under året.