Vård- och omsorgsförvaltningen har utrett händelsen och gjort en anmälan enligt Lex Sarah till IVO, Inspektionen för Vård och Omsorg.
Den boende hade begynnande trycksår och skulle enligt hälso- och sjukvårdsjournalen vändas var tredje timme nattetid.
Under nattpasset skulle tre till fyra lägesändringar har gjorts. Men personal som vikarierande den aktuella natten missade att vända den boende helt.
När en anställd som tjänstgjort kvällen innan, kom till jobbet på morgonen upptäckte denne att den boende låg kvar i samma ställning som kvällen innan. Den boende hade intorkat kräks i ansiktet och på schemat för lägesändringar fanns inga signaturer.
Vård- och omsorgsförvaltningens utredning visar en rad brister inom ett flertal områden och att dessa lett till att den aktuella händelsen betraktas som en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande.
Det finns risk att en liknande händelse kan inträffa igen.
Förvaltningen noterar att ”det är av yttersta vikt att all personal i verksamheten är trygga med rutiner, arbetssätt och verksamhetssystem”.
Flera åtgärder har satts in efter händelsen. Det gäller bland annat nytt IT-stöd för ledningssystem för kvalitet och utbildning i avvikelsehantering. Ett nytt system för planering och signering av insatser utreds.
Personen som drabbades av misstagen den aktuella natten avled mycket kort därpå. Enligt vård- och omsorgsförvaltning är händelsen med den bortglömda vändningen och dödsfallet inte relaterade.