Åtvidabergs vårdcentral gör nu en lex Maria-anmälan om en händelse som kunnat medföra allvarlig vårdskada.
Händelsen avser en man som sökte vård under hösten. Han hade smärtor i ryggen och hade innan kontakten med vårdcentralen provat behandling av kiropraktor. Smärtan i ryggen kvarstod.
Mannen fick råd av läkare att ta värktabletter och att på nytt höra av sig till vårdcentralen för akut bedömning om inte tabletterna hjälpte.
Vid en förnyad telefonkontakt ordinerades mannen återigen läkemedel mot smärtorna. Någon större ändring av läkemedel gjordes inte.
Några dagar senare uppsökte mannen vårdcentralen. Ryggsmärtorna bedömdes som ryggskott och mannen fick remiss för röntgen av ländrygg och bäcken.
Det dröjde närmare en månad innan mannen fick tid för röntgen.
Ytterligare en månad senare uppsökte mannen en annan vårdcentral. Där upptäcktes att mannen hade benmärgscancer.
Åtvidabergs vårdcentral har utrett händelsen och konstaterar flera brister. Det gäller bland annat remissen till röntgen, där alternativet med drop-in-röntgen borde ha övervägts. Även blodprovstagning borde ha övervägts.
Vårdcentralen sammanfattar sin utredning med att utredning och diagnos kunnat ske snabbare om blodprover tagits tidigare och röntgen kunnat genomföras tidigare. Det fanns även röntgenfynd som borde initierat en utredning.
Anmälan enligt Lex Maria har sänts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.