Kvinnan larmade nattpatrullen vid midnatt. Ambulans tillkallades och hon fördes till lasarettet i Motala.
Nattpatrullen försöker därefter ringa anhöriga, men hittar inga telefonnummer utan avvaktar tills dagpersonalen kommer.
Borde ha försökt merHur man får kontakt med anhöriga ska stå i en så kallad genomförandeplan, med gjorde inte det i detta fall. Dessutom finns en larmpärm med uppgifterna, men den kunde nattpatrullen inte hitta.
På morgonen ringer hemtjänsten till två döttrar men ingen av dem svarar. Mer görs inte.
- Personalen borde ha gjort fler försök att kontakta de anhöriga, skriver socialchef Åke Wännman i en utredning av händelsen.
Vid halvtretiden på eftermiddagen vill vårdcentralen ha telefonnummer för att meddela de anhöriga att deras mamma flyttats till Universitetssjukhuset i Linköping.
Hemtjänstpersonalen har tidigare inte berättat för sjukvården att de inte fått kontakt med de anhöriga. Det borde den ha gjort, menar socialchefen.
Anmält enligt lex SarahFörst på eftermiddagen nås barnen av beskedet att mamman finns på sjukhus i Linköping. En läkare har hittat telefonnummer till dem i hennes handväska. Några av syskonen hinner inte besöka henne innan hon går bort.
Motala kommun har på grund av den här händelsen gjort en anmälan enligt lex Sarah, allvarligt missförhållande.
I framtiden ska larmpärmen förvaras så att den hittas. Uppgift om ifall någon anhörig inte vill bli kontaktad nattetid ska finnas. Genomförandeplaner och annan dokumentation uppdateras.
Och rutinerna vid akuta händelser inom hemtjänsten ska arbetas om.