Utredaren, professor emeritus Kjell Asplund, pekar bland annat på den "kult" som växte fram kring stjärnkirurgen Paolo Macchiarini, som var ytterst ansvarig för de operationer då syntetiska luftstrupar sattes in hos tre patienter.

Alla ville dansa runt guldkalven och få del av den nimbus han förde med sig, säger Kjell Asplund.

Utredningen, som presenterades på onsdagen, pekade på ett flertal punkter där sjukhuset och dess ledning brast i sitt ansvar, ända från det att Paolo Macchiarini anställdes till dess att verksamheten upphörde.

Han var med i Time Magazine och var allmänt ansedd som en skicklig kirurg, men man genomförde aldrig en vanlig anställningsintervju trots att det fanns starkt kritiska omdömen från hans tidigare arbetsgivare, säger Kjell Asplund.

"Flera avsteg"

Patientsäkerheten fallerade vid ett flertal tillfällen. Exempelvis saknas ett skriftligt samtycke från den tredje patienten. Dessutom hävdade sjukhusledningen både länge och envist att operationerna var att betrakta som vård och alltså inte behövde ett etiskt godkännande - och att samtliga patienter var döende.

Ingen av patienterna hade ett omedelbart livshot och operationerna var helt uppenbart klinisk forskning, säger Kjell Asplund.

Ingreppen krävde även ett godkännande från Läkemedelsverket, något sjukhuset också struntade i.

Det gjordes flera avsteg från regelverken, säger Kjell Asplund som anser att snedstegen är så graverande att förtroendet för svensk klinisk forskning har skadats.

Sjukhusdirektören Melvin Samsom, som länge försvarat ingreppen, bland annat med hänvisning till Helsingforsdeklarationen, är i dag ångerfull.

"Oacceptabelt"

Det som har hänt är oacceptabelt och vi ber de drabbade om ursäkt. Det begicks ett antal misstag och vi respekterade inte lagar och regler, vilket är oacceptabelt, säger Melvin Samsom till TT.

Inte heller anser han längre att operationerna var "vård" utan "klinisk forskning som krävde ett etiskt godkännande".

Jag anser nu, efter att ha tagit del av utredningen, att vi hade fel, säger Melvin Samsom.

Chefläkare Nina Nelson Follin säger att man gått igenom samtliga patienter som Paolo Macchiarini handlagt och hittat fyra andra fall där det finns tveksamheter.

Det är kirurgiska ingrepp där det finns oklarheter. Exakt vad det är för ingrepp kan jag inte säga, men det handlar inte om luftstrupsoperationer, säger Nina Nelson Follin.

TT har försökt nå Paolo Macchiarini utan att lyckas.