Den berörda hemtjänsten hade sedan mitten av juni 2017 ett ärende där man genomförde insatser för en individ som led av fysiska och psykiska problem. I hemmet fanns även ett minderårigt barn.

Personalen oroade sig för att barnet for illa av situationen och de påtalade även att insatserna som gjordes för individen inte hjälpte.

Enligt enhetschefens redogörelse framgår det att det under stora delar av tiden för insatserna som inleddes sommaren 2017 uttryckts oro över att ett minderårigt barn befann sig i huset.

Trots det fortsatte man att sätta in liknande insatser och trots oron upprättades ingen anmälan.

Missen upptäcktes av en slump när hemtjänstens enhetschef kontaktade enhetschefen för individ- och familjeomsorg för att se hur ärendet gick, utifrån den orosanmälan som enhetschefen trodde var upprättad. Först då förstod man att ingen orosanmälan var gjord, varpå en sådan upprättades omedelbart, i april 2018.

Nu har händelsen anmälts till inspektionen för vård och omsorg, som ett allvarligt missförhållande.

Insatserna för personen har sedan dess gått vidare till region Östergötland.

Efter händelsen har man inlett en utbildningsinsats inom vård- och omsorgsförvaltningen om vad det innebär att göra en orosanmälan. Man har även beställt material från Socialstyrelsen som ska öka medvetenheten när det gäller orosanmälningar för barn. Utöver detta konstateras att samverkan inom vård- och omsorgsförvaltningen behöver ses över och förbättras, likaså behöver uppföljningen av ärenden bli bättre.