Huvudmannen för HVB-hemmet, Humana, skickade under tisdagen in sin Lex Sarah-anmÀlan om hÀndelsen till Inspektionen för vÄrd och omsorg (Ivo).
I anmĂ€lan konstaterar de att bristen som föranleder anmĂ€lan Ă€r att "barn med stort behov av tillsyn lĂ€mnasâŻutan direkt uppsiktâŻavâŻpersonal". Ăven en rad andra missförhĂ„llanden rĂ€knas upp.
Den mÀnskliga faktorn
"Det som inte fÄr hÀnda har hÀnt och vi ser extremt allvarligt pÄ olyckan. Den tragiska olyckan kunde intrÀffa pÄ grund av en kombination av orsaker, den mÀnskliga faktorn och brister i verksamheten", sÀger Rasmus Nerman, vd och koncernchef i Humana i ett pressmeddelande.
Det var den 15 juni som en femÄrig pojke lyckades rymma frÄn stödboendet i Hagfors. Han hittades senare död i vattnet i Àlven i nÀrheten ungefÀr tre timmar efter att han lÀmnade boendet.
Humanas tvÄ HVB-hem i Hagfors stÀngdes tillfÀlligt efter beslut av Ivo redan före midsommar och barnen som bodde dÀr har omplacerats. Humana har nu beslutat att helt avveckla de bÄda hemmen med omedelbar verkan. Ivos beslut att stÀnga verksamheten kommer dÀrför inte att överklagas av koncernen.
"Vi ser inget annat alternativ Àn att nu stÀnga verksamheten", sÀger Rasmus Nerman.
Hemmet har tidigare fÄtt kritik av Ivo och nu kommenterar koncernen hur de hanterat kritiken. "Trots genomförda ÄtgÀrder kan det konstateras att vissa frÄgor borde ha hanterats pÄ ett mer konsekvent sÀtt", skriver de.
Brist pÄ matchning
Bland annat pekas pÄ brister i matchning av barnens behov med personalens kompetens och brister i följsamhet av Humanas rutiner och riktlinjer. HÀndelserna i Hagfors leder nu till en översyn i hela verksamheten.
"Det Àr med stor sorg jag kan konstatera att vi har brustit i den aktuella verksamheten och dÀrför vidtar vi nu en rad ÄtgÀrder för att sÀkerstÀlla att rutiner efterlevs i hela organisationen", sÀger Rasmus Nerman.
Ivo kommer nu att titta pÄ Humanas Lex Sarah-anmÀlan.
ââVi gĂ„r igenom handlingarna och fortsĂ€tter att utreda deras verksamhet. Kanske behöver vi begĂ€ra in kompletteringar. Och först dĂ€refter kan vi avgöra hur vi ska gĂ„ vidare, sĂ€ger Helen Keskitalo, kommunikatör pĂ„ Ivo.
ââSedan mĂ„ste vi göra vĂ„rt granskningsarbete. Det skulle hypotetiskt kunna landa i andra slutsatser Ă€n vad Humana kommer fram till. Men det vet vi inte Ă€n.