Det var den 15 mars i år som en 72-årig Kindabo med demensdiagnos trillade i sin bostad.
Först fem dagar senare tog 72-åringen kontakt med vårdcentralen i Kisa på grund av smärtor i ett knä.
Tid bokades till sjukgymnast till dagen därpå. Patienten gick då med krycka.
Sjukgymnasten bedömde att det rörde sig om en skada på en knäsena. Patienten bokades för uppföljningstid på telefon en vecka senare.
72-åringen ringde dock redan efter ett par dagar för att förnya ett recept, men sa inget om sina besvär i övrigt.
Det gjorde patienten däremot den 27 mars efter att smärtan tilltagit. En ny läkartid bokades till den 28 mars.
Patienten satt då i rullstol och hade svårt att röra sig. Det blev transport med ambulans till akutmottagningen vid Universitetssjukhuset i Linköping.
Där upptäcktes en höftfraktur och patienten opererades.
Förloppet är anmält enligt lex Maria som en händelse som medfört allvarlig vårdskada.