Det är en morgon i slutet av juni som patienten själv slår larm. Ett vårdteam kan konstatera att brukaren och sängkläderna är våta av urin på grund av ett veck på kateterslangen.
Personen som vårdas i livets slutskede har då inte haft någon tillsyn på sju timmar.
När vårdpersonal ska vända den obotligt sjuka patienten gör det ont.
De uteblivna vändningarna varannan timme har lett till ett ödem (vätskeansamling) och orsakat onödig smärta.
Brister
Verksamhetschefen beslutar att anmäla händelsen enligt lex Sarah och en utredning inleds, enligt nyhetsbyrån Siren.
Den visar bland annat att den ansvariga sköterskan brustit.
Dels genom glömska, dels på grund av sin ”totala avsaknad av dokumentationshantering”.
Det finns även brister i rapporteringen mellan dag- och nattpersonal samt frånvaro av tydliga rutiner i arbetsgruppen.
Det gäller för såväl arbetsfördelning som ansvar och hur samarbetet ska utföras.
Dessutom kan avsaknad av skriftlig palliativ plan (vård i livets slutskede) bidragit till otydligheter för ordinerade insatser.
Åtgärder
För att undvika att liknande missförhållanden upprepas väntar samtal med personal, information om dokumentation, tydligare rutiner i arbetet, ändrat arbetssätt/arbetsplanering och uppföljningssamtal.
Inspektionen för vård och omsorg har granskat fallet och bedömer Kinda kommuns vidtagna åtgärder och utredning som tillfredsställande.