Det var den 16 oktober som en treårig Kindapojke ramlade från en stol. Han klagade över smärta i axeln. Dagen därpå sökte han, tillsammans med sin mamma, vård på Kisa vårdcentral. Enligt mammans anmälan till Hsan ansåg läkaren att axeln inte behövde röntgas eftersom den antagligen varit ur led och nu var på väg tillbaka i rätt läge.
Treåringen fortsatte att klaga över smärtan och den 18 oktober följde en ny undersökning. Den här gången hos en barnläkare vid Universitetssjukhuset i Linköping. Axeln röntgades och det visade sig att pojken hade brutit nyckelbenet.