Det var i februari förra året som en 89-årig man från Kisa halkade på väg från apoteket till sin bil. Vid fallet slog han axeln mot trottoarkanten och höften mot gatan.
I samband med den akuta undersökningen på vårdcentralen gjordes även en röntgenundersökning. Den tillfälligt anställde läkaren remitterade 89-åringen vidare till ortopedjouren vid Universitetssjukhuset i Linköping. I remissen skrev läkaren att röntgenbilderna visade på en axelfraktur, men att höft och lårben var utan anmärkning.
Den gamle mannens skadade axel opererades på US och han fick återvända hem samma kväll. Dagen därpå skickade US ett definitivt utlåtande på röntgenbilderna till läkaren i Kisa. Där framgick att det rörde sig om en lårbensfraktur. Det ledde dock inte till någon åtgärd från läkarens sida.
89-åringen plågades av svåra smärtor i höften och fyra dagar efter olyckan sökte han hjälp på vårdcentralen. En ny röntgenundersökning visade på en så kallad inkilad lårbenshalsfraktur. Efter operation vårdades den gamle mannen på ortopeden vid US innan han kunde återvända till Kisa och ett kommunalt äldreboende.
En son till 89-åringen anmälde händelsen till Hsan och anmärkte bland annat på att pappan fått lida tre dygn i onödan. I sin anmälan konstaterade sonen också att hans far "blev klenare och klenare" efter händelsen och avled en dryg månad senare.
Hsan anser att den ansvarige läkaren missbedömde röntgenbilderna av höften. Som ansvarig läkare hade en skyldighet att följa upp det slutliga röntgensvaret. Enligt Hsan:s bedömning bör han därför kritiseras för att han inte var tydlig i remissen i fråga om att en höftfraktur kunde föreligga. När svaret kom från röntgenkliniken vidtog han heller inga omedelbara åtgärder.
Anmälan riktade sig också mot ansvariga läkare vid US, men Hsan anser att deras handläggning av fallet utfördes på ett korrekt sätt.