Det var när kvinnan kom till Kisa för en kort tids rehabilitering i slutet av juni som misstaget skedde. I samband med en operation hade hon fått göra uppehåll med propplösande läkemedel på grund av ökad blödningsrisk.
Men när hon kom till kommunens rehabavdelning sattes medicinen inte in igen. Med risk för stroke som följd. Förbiseendet upptäcktes tre veckor senare när kvinnans dotter undrade om mamman fick det föreskrivna läkemedlet.
Enligt anmälan till Socialstyrelsen kan kvinnan har varit utan sin medicin i 22 dagar.
Händelsen har lett till att sjuksköterskorna på rehabenheten ska ta fram en ny instruktion för att eliminera risken för fel i läkemedelshanteringen.