Det var den 28 november 2007 som den då 63-åriga kvinnan ramlade vid ett toalettbesök och slog huvud och nacke mot en vägg.
Hon undersöktes samma dag vid Universitetssjukhuset i Linköping. Läkaren kunde inte upptäcka någon skelettskada och lät kvinnan åka hem till Kisa efter att ha gett henne en smärtstillande spruta.
När värken inte släppte återvände kvinnan till US den 10 december och en röntgenundersökning visade att nacken var bruten mellan sjätte och sjunde halskotan. Kvinnan opererades dagen därpå och kunde återvända hem knappt en vecka senare.
Hon anmälde det inträffade till Socialstyrelsen enligt den så kallade Lex Maria och händelsen har utretts av Hsan.
I utredningen har läkaren berättat hur undersökningen omfattade nackens och ryggens taggutskott (inga tecken på smärta) samt kvinnans armar och axlar utan att hitta något fel.
Reflexer i armar och ben var normala liksom vid ett så kallat Babinskis test under fotsulorna.
Läkaren gjorde därför bedömningen att smärtan kom från muskulaturen och avstod från röntgen eftersom det inte fanns någon ömhet i skelettet.
Hsan konstaterar att den uteblivna röntgenundersökningen kan kritiseras, men skriver samtidigt att en specialistläkare i "akutsjukvård och internmedicin inte kan förväntas besitta samma kunskaper (...) som till exempel en ortoped eller reumatolog".
Därför finns ingen anledning till disciplinär efterräkning, enligt Hsan, varken för läkaren eller för ansvarig personal vid akutmottagningen på US.
Tre av nämndens nio ledamöter anser dock att läkaren har varit oaktsam och borde få en varning.