Just nu utreder Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, två lex Marianmälningar på Furirgatan – ett LSS-boende för barn med olika funktionsnedsättningar.
I december förra året bytte personalen en del av ett inopererat rör, en trakealkanyl i halsen, på ett av barnen. Den anställda var ensam, trots att det enligt rutinerna alltid ska vara två ur personalen. Vid bytet gled röret ut ur halsen och ytterligare en anställd kom till undsättning. Trakealkanylen är barnets enda möjlighet till luft och i anmälan konstateras att barnet hade kunnat dö.
I februari gav personalen en sex gånger för hög dos av ett läkemedel som verkar smärtlindrande och sänker blodtrycket. Barnet kördes med ambulans till akuten och behandlades med kol mot förgiftningen.
Ivo bedömer uppgifterna som alarmerande och att det finns risk för barnens liv och hälsa. Boendet ska därför senast 7 april återkomma med vilka åtgärder som gjorts.
Verksamheten har kantats av chefsbyten, hög personalomsättning och omorganisation.
– Det är otroligt olyckligt att de här händelserna, där det fanns risker för skador, har skett. Tyvärr har vi haft en del personalomsättningar. Barnen på boendet har komplexa behov, vilket gör att det krävs en bred kompetens hos personalen, säger Anita Lhådö, utförardirektör på Leanlink.
Har den kompetensen funnits hos personalen?
– Jag vill inte uttala mig på det sättet. Vi har sett över verksamheten, och när det inträffat saker har vi reagerat och gjort åtgärder.
Vad innebär det i praktiken?
– Att vi försöker minska personalomsättningen, se över medicinhanteringen och vilken kunskap vikarier behöver, uppdaterar vårdplaner, säkerställa att man är två ur personalen vid vissa moment – för att ge några exempel.
Sedan 2015 har Furirgatan haft fem olika verksamhetschefer. Vissa personer har under perioden hoppat in flera gånger på chefspositionen, vilket gjort att boendet under dessa fem åren bytt chef sju gånger.
Varför har boendet haft så många olika chefer?
– Jag kan inte svara på orsaken till chefsbytena innan Leanlink tog vid och såg över verksamheten.
Den höga omsättningen av chefer – hur påverkar det verksamheten?
– Jag tror på kontinuitet. Genom en gemensam målsättning och uppdrag får man en stabilitet även om personal bytts ut. Men självklart påverkar personalomsättning verksamheten, eftersom det tar tid att lära känna sin personal, brukarna och deras anhöriga.
Tror du Furirgatan kommer att få kontinuitet?
– Ja, det tror jag. Vi behöver ha en regelbunden kompetensutveckling för vår personal. Det kommer att ställas högre krav på hälso- och sjukvårdskunskap framöver.
Vi har varit i kontakt med flera av de tidigare verksamhetscheferna som berättar att orsaken till att de slutade var omorganisation eller andra jobberbjudande. En person påpekar att arbetet som chef var tufft och emotionellt utmanande.