Patienten skulle få två tänder bortopererade och kom till sjukhuset på remiss. Innan operationen granskades remissen och röntgenbilder men vid samtal med patienten anges fel sida, höger istället för vänster.
Innan operation ska kontroll ske vad som framgår på en så kallad operationsanmälan. I en anmälan enligt Lex Maria som nu gjorts av sjukhuset anges flytt till nya lokaler som en trolig orsak till att denna kontroll inte längre hör till rutinen. Det ska enligt anmälan vara för långt bort till operationsanmälan från den nya lokalen.
Efter att en av de två tänderna tagits ut kontrollerades röntgenbilderna igen. Då upptäcktes förväxlingen och rätt tand togs bort.
Anmälan avslutas med att den felaktigt borttagna tanden förmodligen ändå hade behövts tas bort framöver.