Under torsdagen offentliggjorde Statens haverikommission, SHK, rapporten om olyckan mellan tÄg 505 och en spÄrgÄende grÀvlastare pÄ Kimstads driftplats.
Utredarna har bland annat intervjuat de ansvariga för det aktuella spÄrarbetet, inklusive mannen som körde grÀvlastaren, samt tÄgpersonal, rÀddningspersonal och passagerare.
Stor risk för intrÄngDen 22 oktober 2010 genomförde man ocksÄ ett prov med att positionera en grÀvlastare pÄ spÄr. Provet gjordes i Alvhem, cirka 40 km söder om TrollhÀttan, pÄ en nyanlagd bandel som inte var klar för tÄgtrafik.
Vid tillfĂ€llet var bland annat personer frĂ„n Trafikverket, Arbetsmiljöverket och kriminalpolisen i Ăstergötland nĂ€rvarande. GrĂ€vlastaren kördes pĂ„ och av rĂ€lsen ett tiotal gĂ„nger, bĂ„de med frontskopa och med grĂ€vaggregat först. Vid försöket kunde man se att det inte krĂ€vs mycket för att det ska bli intrĂ„ng i sĂ€kerhetszonen för intilliggande spĂ„r.
SHK-utredarna konstaterar ocksÄ att föraren pÄ grÀvlastaren som var inbladad i olyckan i Kimstad hade utbildningen som krÀvdes för uppdraget, att tillsyningsmannen hade rÀtt behörighet samt att bÄde arbetsredskapet och spÄranlÀggningen uppfyllde gÀllande föreskrifter.
Brister pÄ flera platserUtredningsresultatet visar att man borde ha infört trafikstopp pÄ intilliggande spÄret, nÀr den aktuella grÀvlastaren fördes pÄ spÄret. Men det blev inte sÄ och mycket tyder pÄ att det var ett normalt förfarande dÄ.
Det Àr med andra ord bara ett under att allvarliga olyckor som den i Kimstad inte intrÀffade tidigare, eftersom grÀvlastarnas intrÄng i sÀkerhetszonen pÄgick under en lÀngre tid pÄ flera platser i landet.
Inför arbetet gjordes inte heller nÄgon skydds- och sÀkerhetsplanering enligt rÄdande föreskrifter, utan den enda som fanns var en övergripande planering av hela projektet. En sÄdan planering missar lÀtt sÄdana uppenbara risker som pÄspÄring av grÀvlastare intill trafikerat spÄr innebÀr, pÄpekar SHK.
Ingen lokal informationEnligt Trafikverkets föreskrifter krÀvs att all personal som Àr behörig att vara i spÄromrÄdet ska ha lokal information vid uppstart av arbete. Ett annat krav Àr att en sÄdan information dokumenteras.
Orsaken till bestÀmmelsen Àr ganska uppenbar: personal som vÀl kÀnner till förhÄllanden pÄ den plats dÀr de arbetar har bÀttre förutsÀttningar att fatta rÀtt beslut Àn de som Àr okunniga om vad som gÀller pÄ platsen.
Men utredarna har inte tagit del av dokumentation som visar att nÄgon lokal information gavs till berörd personal. Det finns dÀrför anledning, enligt SHK, att anta att det aldrig hÀnde.
Ett systematiskt felSamma typ av sÀkerhetsbrister hittades vid nÄgra andra utredningar som SHK har genomfört under senare tid.
"Detta tyder pÄ att det kan vara frÄgan om ett systematiskt fel och ett sÄdant borde ha upptÀckts i Trafikverkets uppföljningssystem", skriver utredarna och konstaterar vidare:
"Att felet inte har upptÀckts Àr en indikation pÄ att uppföljningen av projekt Àr otillrÀcklig."
Sedan olyckan intrÀffade har Trafikverket givit ut en ny version av regler för arbetsmiljö och sÀkerhet vid aktiviteter i spÄromrÄde. I denna version stÀlls tydliga krav pÄ en riskbedömning. Kravet pÄ trafikstopp om tunga arbetsredskap riskerar att komma inom sÀkerhetszonen kvarstÄr oförÀndrat.