En patient opererades akut på ett sjukhus utanför Östergötland på grund av buksmärta. Vid operationen upptäcktes en ovanlig tumör i buken och patienten remitterades till US i Linköping. Efter utredning opererades patienten ännu en gång. Hela tumören kunde inte tas bort och det fanns misstankar om att cancern hade spridit sig.
När patienten diskuterades på en behandlingskonferens deltog inte sjukhuset på patientens hemort. Beslut om läkemedelsbehandling fattades, men eftersom hemortssjukhuset inte informerades, dröjde det innan behandlingen sattes in.
Enligt Region Östergötland kan detta ha försämrats patientens prognos. En internutredning har genomförts och händelsen är anmäld enligt lex Maria.