Den 47-årige mannen vårdades på US efter en trafikolycka. Han hade en blodpropp i hjärnan och behandlades därför med blodförtunnande läkemedel.
Först gavs läkemedlet med injektioner, men senare ordinerades ett annat läkemedel som skulle ges med dropp. Injektionerna fortsatte dock och mannen fick därför under fyra dygn båda läkemedlen.
Mannen drabbades då av en hjärnblödning och enligt anhöriga ledde händelsen till att både tal och tankeverksamhet försämrades.
I vårdgivarens yttrande i lex Mariaärendet framkommer att den ena läkemedelsordinationen var införd i Cosmics ordinationslista i datorn, medan den andra fanns på pappers-ordinationslistan.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) konstaterar att det rör sig om en vårdskada, att gällande rutiner inte har följts och att "vårdgivaren inte kan undgå kritik".