Feloperation skylls på personalbrist

En läkare på US varnades efter att ha opererat en kvinna på fel nivå i nacken. Bristen på operationspersonal beskrivs, i utredningen som följde, som ett problem som "äventyrar patientsäkerheten."

Foto:

LINKÖPING2007-10-14 00:00

Hans Rutberg, chefläkare på Universitetssjukhuset delar uppfattningen. Bristen på specialistsjuksköterskor inom operations- och intensivvård på US gör att många planerade operationer måste ställas in eftersom akuta operationer kommer emellan.

- Självklart kan det påverka patienters säkerhet om inte operationer utförs som planerat, säger Hans Rutberg.

Svårigheten att rekrytera gör att det ständigt arbetar sex till sju hyrsjuksköterskor på Universitetssjukhusets operationsklinik. Att ha mycket inhyrd personal kan också vara till men för patientsäkerheten, enligt Hans Rutberg.

- De är jätteduktiga men man inför en ytterligare risk när personal inte har kännedom om lokala rutiner.

Såg inte kotan

Det var i december förra året som en 36-årig kvinna lades in på neurologiska kliniken, Universitetssjukhuset för en steloperation av nacken.

När patienten är sövd tar kirurgen hjälp av en röntgenapparat, för att sätta skruven i rätt kota. Han skruvar av misstag in den i en kota under den rätta nivån. Efteråt försvarar sig doktorn med att kontrasten på röntgenbilden var undermålig. Han såg inte första kotan och räknade därför fel.

Kirurgen skrev aldrig ut bilden trots att en utskriven bild kan ha bättre kvalitet än den som ses på skärmen.

Operationssjuksköterskan anade att något inte stämde, det framgår av utredningen. Men hon ville inte ifrågasätta det som var doktorns ansvar. "Det skulle kunna upplevas som respektlöst att en person med lägre utbildning ifrågasatte den med högre utbildning och status."

Enligt utredningen informerades heller inte övriga läkare på kliniken om vad som hänt.

Skarp kritik

Feloperationen anmäldes både till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, och enligt lex Maria.

HSAN bedömde att felet "varken var ursäktligt eller ringa" och tilldelade doktorn en varning. Socialstyrelsen (utreder Lex Maria-ärenden) ger neurologiska kliniken skarp kritik.

Socialstyrelsen påpekar att liknande felhändelser inträffat där tidigare och att ett av förslagen till åtgärd då varit en ny röntgenutrusning. Socialstyrelsen "finner det anmärkningsvärt att inget gjorts åt det långvariga problemet."

Läs hela artikeln med kommentar från Jan Hillman, chef för neurokirurgen, i måndagens upplaga av Östgöta Correspondenten.

FOTNOT: Kvinnan opererades om och bedömdes inte ha skadats permanent av misstaget. Corren har inte kunnat kontakta henne eftersom patientuppgifter till HSAN och lex Maria är sekretesskyddade.

Så jobbar vi med nyheter  Läs mer här!
Läs mer om