Det hela uppdagades först efteråt då patienten var lättblödande och prover visade på avvikelser. Efter vård på intensivvårdsavdelning flyttades vårdtagaren till kirurgavdelningen. Där uppstod plötsligt blodiga kräkningar och läkare konstaterade att det krävdes en blodtransfusion. Beslut om gastroskopi fattades, men under följande ingrepp var patienten instabil och fördes därefter åter till intensivvårdsavdelningen.
Av den lex Maria-anmälan som gjorts till inspektionen för vård och omsorg (IVO) framgår att någon liknande händelse med feldosering av blodförtunnande medel i samband ovanstående ingrepp inte tidigare skett på kirurgiska kliniken. De har själva funnit otydliga rutiner som bakomliggande orsak. Överrapportering ska också ha skett inne på operationssalen, i samband med ett kritiskt moment under kirurgin. Den blodförtunnande medicinen ska ha passerat tre personer som inte tillräckligt noga kontrollerade att styrkan var korrekt.
Enligt IVO har händelsen utretts i nödvändig omfattning av vårdgivaren och ärendet avslutas därför.