Det har gått drygt ett år sedan patienten kom in till akuten, US, med fraktur i ett knä efter att ha ramlat av en stege. Mannen hade kända hjärt och kärlsjukdomar.
Frakturen opererades först nästkommande kväll. Vid midnatt upptäcktes att foten på det opererade benet var missfärgad. Mannen var sedan tidigare opererad i samma ben för förträngning av blodkärl.
BlodproppHalv fyra på morgonen tillkallades kärlkirurg som konstaterade blodpropp i både knäveck och lårbensartär. Propparna upplöstes med hjälp av trombolys samma förmiddag.
Nu följde en rad nya komplikationer som krävde behandlingar även operationer, alltmedan patienten blev allt sämre.
Patienten avled i multiorgansvikt, två veckor efter olyckan.
Blodtomt fältSocialstyrelsen är kritisk till att patientens fraktur opererades i så kallat blodtomt fält. "Ortopeder bör uppmärksammas på riskerna med blodtomt fält för kärlsjuka patienter" skriver det vetenskapliga rådet. Om det ändå sker bör ingreppet diskuteras med kärlkirurg och patienten bör observeras noga efter ingreppet, påpekar rådet.
Enligt vetenskapliga rådet bidrog tiden som gick från operation av frakturen tills dess att propparna upptäcktes, starkt till "det katastrofala förlopp patienten drabbades av."
Myndigheten kräver att sjukhuset senast inom tre månader redovisar vad som gjorts för att förhindra att liknande händelser återupprepas.