Kvinnan, som vårdades för en infektion, blev hastigt sämre och avled efter tre hjärtstopp. Den rättsmedicinska obduktionen talade starkt för att hon dog till följd av att näringsdropp tillförts för snabbt.
Den nutritionspåse som kvinnan fick skulle ges under tio timmar. Men när kvinnan hittades livlös hade det bara gått drygt två timmar sedan påsen kopplats till infusionspumpen. Påsen var då tom.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) kritiserar sjuksköterskan för att inte ha utfört sitt arbete i "enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet".
I klinikens internutredning framkommer att kliniken hade två infusionspumpar med samma inställning, men den här kvällen lånades ytterligare en pump från intilliggande enhet. Den inlånade pumpen var av
samma märke men hade en annan grundinställning vilket kan ha legat bakom sjuksköterskans misstag.