Det kan ha berott på att det var ett felaktigt beslut att upphöra med aktiv behandling och istället inrikta insatserna på vård i livets slutskede. En bedömning som gjordes under en storhelg, men inte delades av den personal som kom i tjänst efter helgen.
Några dagar efter en hjärtoperation fick kvinnan feber och frossa och behandlades med antibiotika. Hon blev trots detta sämre. Knappt två veckor efter operationen bedömdes att kvinnan inte kunde räddas. Då beslöts att avbryta behandlingen.
Efter helgen kom ny personal som bestämde att återuppta den aktiva behandlingen. Trots detta dog kvinnan drygt tre veckor efter det att hon lagts in på sjukhuset. Händelsen har anmälts till IVO som klagomål på vården och enligt Lex Maria av sjukhuset.