Patienten, en 35 årig kvinna, opererades för bröstcancer i mitten av augusti 2005. Hon remitterades senare till Onkologiska kliniken på US i Linköping för strålbehandling mot kvarvarande bröst- och regionala lymfkörtlar.
Under pågående strålbebandling uppdagades att kvinnan hade en mjuk 8 mm stor knöl men hon fick rekommendationen att avvakta eventuella åtgärder tills behandlingen var slut.
Trots att kvinnan fått ett lugnande besked av Linköpingsläkaren kände hon oro över knölen. Hon beskrev också sin oro för läkaren i Västervik som då palperade bröstet. Även han försäkrade att knölen var ofarlig.
Trots upprepade försök att få klarhet i vad knölen berodde på, fick kvinnan ingen förklaring. Hon föreslog därför att ett ultraljud eller mammografi skulle göras, men det skedde inte.
Kvinnan fick vänta länge innan knölen undersöktes på nytt. När det väl hände var det för sent. Läkarna bekräftade att det rörde sig om ett återfall. Dessvärre fann man att sjukdomen även hade spridit sig till levern. Kvinnan avled i oktober 2007.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd har undersökt läkarnas agerande. Myndigheten anser dels att läkaren i Linköping borde har utfört en noggrannare utredning, dels att läkaren i Västervik borde ha ordnat med mammografi och punktion när han träffade patienten på återbesök.
Läkarna borde ha följd Socialstyrelsens rekommendationer av trippeldiagnostik, anser nämnden. Läkarnas felaktiga agerande är varken ringa eller ursäktligt, vilket i det här fallet innebär, enligt beslutet, att de varnas.