En kväll i februari sökte den 31-åriga mannen vård på den psykiatriska akutenheten i Linköping. Morgonen därpå hittades han livlös i ett av rummen på akuten.
Det var i februari i år som den 31-åriga mannen ringde sin mamma för att han mådde psykiskt dåligt och var rädd för att han skulle ta sitt liv. Mamman försökte först lugna sonen, men de fattar sedan gemensamt beslutet att han är i behov av akut psykiatrisk vård och åker därför till US psykiatriska akutenhet.
När de sitter i psykiatriakutens väntrum föreslår personalen att mannen ska få läkemedel och sedan återkomma dagen därpå, enligt anhörigas anmälan till Ivo. Mannen vill ändå vänta kvar och får träffa läkare. Under natten beslutas att mannen ska stanna på psykiatriska kliniken, men eftersom det saknas vårdplatser får 31-åringen stanna på akuten, i ett undersökningsrum. Det är rum som inte har samma säkerhetsklass som ett rum på vårdavdelning. Det beslutas att 31-åringen ska få tillsyn av normalgraden, vilket innebär att han tittas till åtminstone en gång i timmen. I internutredningen står att han fick tätare tillsyn än så, men att han inte bedömdes vara i behov av extra tillsyn.
På morgonen hittas mannen livlös, utan puls och andning i rummet där han sovit under natten. Självmordsförsöket resulterade i allvarlig syrebrist och trots att man utför livräddande insatser blir han svårt skadad. Nu, ett halvår senare har mannen ett omfattande vårdbehov och saknar fortfarande medvetande.
En internutredning har genomförts av Region Östergötland som bedömt att det inte finns skäl att göra en anmälan enligt lex Maria. I utredningen står bland annat: "Vi vet inte om överbeläggning var en orsak i det här fallet. Patienten fick tillsyn enligt ordination." Nu har mannens anhöriga lämnat in ett klagomål till Ivo, som inlett en utredning med anledning av händelsen.
Marita Ström är verksamhetschef för psykiatriska kliniken i Linköping. Hon berättar att hon inte uttalar sig i enskilda fall, utan svarar generellt.
I februari hittades en person livlös efter ett självmordsförsök på psykiatriska akutenheten. Hur kan det ske?
– Det är så klart jätteolyckligt och det är extremt ovanligt. Vi har suicidbenägna patienter varje dygn, så det kan hända saker. När man är på akutmottagningen görs olika bedömningar. Då har man har inte full tillsyn hela tiden, men en gång i timmen och för det mesta oftare än så.
Om man mår så dåligt att man är rädd att man ska ta sitt liv, är det inte akutpsykiatrin man ska vända sig till då?
– Jo, det är det. Det är jättesällsynt att det händer något sånt här, men risken finns alltid. Det är svårt att bedöma vad som sker om en timme. Säkerheten är större på en psykiatrisk enhet än på många andra ställen, men det går inte att utesluta helt att något händer.
Men varför hade patienten inte vak, så någon sitter med patienten hela tiden?
– Vi har inte personalresurser till det. Det är sällsynt att vi har vak, det krävs oftast lagstadgad tvångsvård för ett sånt beslut. Det är ett stort intrång i en persons integritet att ha någon som bevakar en. Då får man inte ens vara ifred på toaletten.
"Vi vet inte om överbeläggning var en orsak i det här fallet. Patienten fick tillsyn enligt ordination", står det i internutredningen som gjordes efter händelsen.
I internutredningen står att man inte vet om händelsen beror på överbeläggning, vad menas med det?
– Om det inte finns tillräckligt med vårdplatser, så har vi en handlingsplan med olika steg. Så det är en risk, eftersom man kanske får transportera patienter till andra sjukhus. Det är egentligen ingen större skillnad på rummen på akuten och vårdavdelning, men i rummen på vårdavdelning finns mer möbler och ett separat utrymme med dusch och toalett.
Med vårdplatser, menar du personal då?
– Nej, vi upplever att vi har för få sängplatser. Vi är en säkerhetsklassad verksamhet och kan inte vara färre än vi ska vara. Men skulle vi ha fler sängplatser skulle vi kanske ha svårt att rekrytera personal eftersom det är kompetensbrist.
Ska man behöva vara med om det här när man kommer in som patient?
– Det är en jättesvår fråga och jag vet inte vad jag ska svara på den faktiskt. Om man söker hjälp, ska man få den vård man behöver, men det finns inga garantier för hur resultatet blir. Det går inte alltid väl. I stunden gör all vårdpersonal sitt allra bästa.
Vilka åtgärder har vidtagits efter händelsen?
– Det vi bland annat har gjort är att se över rummens inredning, men rummen är avskalade redan. Det går inte att få till noll procents risk.
Händelsen är inte anmäld enligt lex Maria, vad tänker du om det?
– Det är chefläkarenheten som gör alla lex Maria-anmälningar. Vi har gjort en internutredning och lämnat alla uppgifter till chefläkaren, som har fattat beslut att det inte ska göras en lex Maria.
Ingen anmälan enligt lex Maria har gjorts. Chefläkarenheten inom Region Östergötland har gjort bedömningen att det inte finns skäl för en anmälan.
Rose-Marie Pettersson är chefläkare hos Region Östergötland och känner till det specifika fallet.
Hur kommer det sig att händelsen inte anmälts enligt lex Maria?
– Vi anmäler inte bara för att det är något dåligt som sker, utan det ska ha varit undvikbart. Om man gjort adekvat bedömning och behandlat rätt, men det ändå blivit en vårdskada, så anmäler vi inte.
Vad bedöms som undvikbart?
– Det är en bedömning som görs från fall till fall, men när man har följt alla riktlinjer och gjort det man kan, då är det inte undvikbart.
Men borde man inte anmäla när utfallet blir så allvarligt?
– Nej, det är vår roll att bedöma vad som behöver utredas av Ivo och det är chefläkare som har anmälningsansvaret. I det här fallet har vi inte bedömt det som en undvikbar vårdskada. Tidigare anmäldes alla självmord, men regelverket är ändrat sedan några år. Vid gränsfall diskuterar vi internt.
Ivo har beslutat att inleda en utredning med anledning av klagomålet från mannens anhöriga. Är det en indikation på att händelsen borde ha anmälts enligt lex Maria?
– Att Ivo tar sig an utredningar utifrån klagomål hör till vanligheterna. De begär in material och gör en bedömning. Det blir som en avstämning av det vi kommit fram till, vilket vi naturligtvis välkomnar.
Kan du förstå upprördheten hos de anhöriga som anmält?
– Ja, jag förstår den. Det är inte ovanligt att anhöriga till patienter som tar sina liv, eller gör ett försök, har synpunkter på vården. Även om en strukturerad läkarbedömning gjorts av kompetent personal kan vi inte förutse vad som ska hända. Vi har de instrument vi har och gör det bästa vi kan. Min bedömning är att det finns bra rutiner på kliniken, men det är tyvärr inte möjligt att helt eliminera risk för självskada.
Vi har varit i kontakt med anhöriga till mannen, som i nuläget avböjer att kommentera händelsen.