I samband med ett hemtjänstbesök hos kvinnan uppmärksammade personalen att hon inte mådde bra. Kvinnan ska ha varit orolig och ledsen men uppvisade inga fysiska symtom. En sjuksköterska kontaktades enligt rutin som uppmanade henne att äta och ta sin medicin. När hemtjänsten senare återkom för att ta ett blodsockervärde sov kvinnan och provtagning uteblev.
I en lex-Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg framgår det att de olika vårdgivarna inom landstinget i Östergötland hade olika dokumentationssystem. Bland annat ska kvinnan ha haft insulinkänningar i samband med att hon vistades på ett korttidsboende. Men det framkom inte till all personal på grund av ett bristande dokumentationssystem med sekretessnivåer som innebar att sjuksköterskan inte hade tillgång till hela journalen.
Vårdgivaren uppger i sin anmälan att det funnits en bristande samverkan mellan kommun och landsting. Inte heller ansvarig läkare på korttidsboendet hade information om patientens hälsa vid utskrivningen. Bristande kompetens hos hemtjänstpersonal och brister i återkoppling mellan dem och sjuksköterskan nämns också som orsaker till händelsen. Att det fattats ett beslut om att kvinnan skulle ha handräckning med tabletter och insulin, dokumenterades aldrig.
IVO skriver i sitt beslut att de bedömer att vårdgivaren nu har fullgjort sina skyldigheter att utreda händelsen och att de vidtagit de åtgärder som krävs för en hög patientsäkerhet.