Upptäckten gjorde i november förra året och enligt den utredning som har gjorts har plåstren försvunnit någon gång mellan 6 och 9 november.
I det anmälda fallet användes ett plåster vid omläggning 6 november och när personalen kontrollräknade fanns det två plåster kvar i förpackningen. När en ny omläggning skulle ske några dagar senare saknades plåstren. Eftersom det alltid är två personal som kontrollräknar och signerar så är det, enligt utredaren, inte troligt att det är felräknat. En liknande händelse inträffade några månader tidigare då ett plåster saknades.
Hur eller när plåstren försvunnit har inte kunnat gå att reda ut.
Boendet införde omedelbart en rutin om att det endast ska finnas två morfinplåster i brukarens medicinskåp. Skulle behov av ytterligare plåster uppstå måste sjuksköterska tillkallas för att fylla på nya. Två personal ska också signera när man använt plåster. Polisanmälan gjordes tjugo dagar efter upptäckten.