Den boende behandlades för psykiska besvär med Litarex. När doseringen var injusterad administrerades medicinen via Apodos. Något en nyanställd ansvarig sjuksköterska inte uppmärksammar och fortsätter ge ytterligare en dos i ett parallellt dosettsystem.
Efter en tid börjar patienten visa symptom på litiumförgiftning, bland annat i form av oro diarré och yrsel. Den boende blir så dålig att hen till slut skickas till akuten. Där halveras dosen och patienten hämtar sig. Efter fyra dagar kan den boende åka tillbaka till vårdhemmet.
– Det är rimligt att kontrollera dosen som sjuksköterska. Det ska klicka till i bakhuvudet – vad kan det bero på att koncentrationen var så hög, säger medicinskt ansvarig sjuksköterska Sonja Johanson som utrett ärendet och anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Trots att den boende medicineras med litium och har behandlats för litiumförgiftning uppmärksammar ansvarig sjuksköterska inte att litium fortfarande administreras i dubbel dos. Först en vecka senare, vid en planerad provtagning, upptäcks att den boende åter har för höga nivåer av litium i blodet. På vårdhemmet har en ny sjuksköterska tagit över ansvaret och misstaget uppdagas omedelbart.
I utredningen pekar man på en hög omsättning på personal och att sjuksköterskan inte fått en tillräckligt bra introduktion. Linköping har inte heller någon gräns för hur många vårdtagare en sjuksköterska kan ha ansvar för. Istället är det upp till vårdgivaren att säkerställa en god omvårdnad.