Kvinnan sökte vård i december 2012 och efter provtagning skickades en remiss om gynekologisk undersökning. I planeringen ingick, att om den undersökningen var utan anmärkning, skulle även en tarmundersökning genomföras. Men någon sådan skedde aldrig.
Några månader senare kontaktade patienten själv sjukvården och undrade över fortsatt utredning. Hon fick först då en kallelse, men avböjde eftersom förtroendet för läkaren var förbrukat. Istället vände sig kvinnan till en privat vårdgivare.
Vårdcentralen fick senare kännedom om, via en remiss från kirurgen, att kvinnan hade drabbats av cancer i ändtarmen. Det ledde till en mindre internutredning på vårdcentralen, om varför inte remissvaret beaktats. Ansvariga uppgav då att de inte kunde se att det skett något "systemfel".
Ärendet granskades på nytt, även av en extern professor i kirurgi. Hans åsikt var att ärendet borde ha anmälts, något som senare också skedde.