Servicehuset hade inte koll - kvinna låg medvetslös i sängen

Den här händelsen inträffade i början av oktober på Vikingstads servicehus, som drivs av vårdföretaget Attendo.

Äldreombudsmannen på kommunens kvalitets- och utvärderingskontor Maria Lindahl betecknar det som skett som oerhört allvarligt.

Den äldre kvinnan hade före händelsen vårdats på sjukhus för ett lårbensbrott. När vårdperioden var över var hon inte tillräckligt stark för att flytta hem till sin lägenhet. Istället fick hon ett korttidsboende på Vikingstads servicehus där det finns två sådana platser.

Dagen efter att kvinnan flyttat in i kommer dottern för att hälsa på. Hon hittar sin mamma medvetslös i sängen. På en bricka i köket står mammans lunchmat orörd. Kvinnan som lider av diabetes hade hamnat i hamnat i insulinkoma.

Med hjälp av personal och en sjuksköterska, som via telefon hjälpte till, blev den äldre damen så småningom lite bättre. Efter drygt tre kvart kunde hon titta på sina anhöriga och hälsa på dem.

När dottern några dagar senare hälsar på igen, noterar hon att mamman saknade en strumpa. När hon hjälper sin mamma med det upptäcker hon att modern har en stor blåsa på högerfotens häl. Personalen på servicehuset uppmärksammas på det hela och lägger om blåsan.

Sedan tidigare har kvinnan en tå som är skadad av cirkulationsrubbningar och hon bär medicinska skor för att underlätta cirkulationen.

När kvinnan någon dag senare är på ett planerat besök hos en diabetessköterska på US, görs bedömningen att omläggningen av såret på hälen inte är riktigt gjord. Såret är infekterat. Hon får en akuttid dagen efter som resulterar i att hon omedelbart läggs in på infektionskliniken.

Diabetessköterskan påtalar också att kvinnans skor inte satt på som de skulle, vilket är viktigt när det handlar om den här typen av medicinska skor.

Än så länge har ingen utredning om händelsen kommit till kommunen och det beror, enligt Charlotte Näsström Morén, presschef på Attendo, att företaget utreder om händelsen ska Lex Maria anmälas. En sådan anmälan görs till socialstyrelsen.

– I den utredningen kommer vi att redogöra för vilka åtgärder som har genomförts och planerats, säger hon.

Hon beklagar det inträffade och säger att det står utom allt tvivel att det funnits allvarliga brister i de rutiner som gällt på servicehuset.

Det är inte så att kvinnan, som ny korttidsboende, helt enkelt glömdes bort?

– Nej, men verksamheten är enig om att det har begåtts fel och att det har brustit i rutinerna. Nu ska utredningen visa var det gick fel.

Enligt Charlotte Näsström Morén visste man vilka behov kvinnan hade. Men man hade inte varit tillräckligt noga med att reda ut hur omvårdnaden av henne skulle fungera.

Maria Lindahl, bekräftar att ett besked om en Lex Mariautredning kom till kvalitets- och utvärderingskontoret i måndags.

– Det här är en oerhört allvarlig händelse. Både när det gäller den medicinska och den sociala hanteringen. Kvinnan kommer till en korttidsplats där hon inte är känd. Ändå har man inte mer tillsyn än något sådant här kan hända.

Enligt Anitha Göth, medicinskt ansvarig sköterska vid Linköpings kommun, står det klart redan nu att det blir en Lex Mariaanmälan av händelsen.