Enligt lex Sarah-anmälan ifrågasätter anhöriga varför socialnämnden inte agerade trots att de flera gånger bett om hjälp för att bryta mannens missbruk.
När händelsen i efterhand utreddes av kommunen upptäcktes allvarliga brister inom förvaltningen som behövde rättas till.
"Även om det inte går att veta vilka konsekvenser en mer korrekt handläggning hade fått, när det gäller den enskildes liv, måste omständigheterna ses sådana att det i vart fall rör sig om en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande", skriver socialchef Anita Lhådö i anmälan till IVO.
Därefter har avdelningschefen bland annat fått i uppdrag att göra utredningsprocess och jourverksamhet tydligare samt att se till att rutinerna är välkända bland personalen.