De båda barnen föddes tidigt, i vecka 26, och skulle egentligen ha fått injektioner med vitamin K direkt efter förlossningen. Brist på vitamin K kan nämligen leda till blödningar hos nyfödda.
Nu dröjde injektionerna nästan ett dygn, men Ivo anser det inte klarlagt att barnens hjärnblödningar berodde på den fördröjningen.
Enligt Ivo uppträder blödningar som beror på vitamin K-brist oftast i magtarmkanalen. De brukar också drabba barn med leversjukdomar, vilket inte var fallet här.
Ivo konstaterar också att den vanligaste orsaken till blödning i hjärnan hos mycket för tidigt födda barn är omogenhet i blodkärl, hjärna och cirkulation.
Neonatalavdelningen får dock kritik av Ivo för att det dröjde innan föräldrarna fick information om att vitamininjektionerna försenats, samt för bristande journalföring. Enligt Ivo har US vidtagit åtgärder för att händelsen inte ska upprepas.
Det ena barnet fick bestående men av hjärnblödningen.