Händelsen inträffade 2015 då barnets föräldrar kom till barnkirurgiska avdelningen på Universitetssjukhuset i Linköping för planerad operation av ett magmunsbråck.
Kort efter ankomsten fick flickan kräkningar. Enligt den anmälan som föräldrarna sedan gjorde mot sjukhuset kunde flickan reagera så då hon kom till sjukhus eller okända platser.
Då föräldrarna påtalade att flickan behövde vätska för att inte få kramper fick de enligt sin anmälan inte uppmärksamhet. ”Det kändes som om ingen lyssnade på oss när vi sa att det var bråttom” skriver de i sin anmälan.
Personal misslyckades först med att sätta nål eller kateter för att ge dropp men kunde senare sätta dropp i barnets ben. Efter en timme blev flickan sämre, slutade andas och hennes liv kunde inte räddas.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) är nu färdig med sin granskning av fallet. Universitetssjukhuset kritiseras för bristande vårdplanering inför operationen.
”Vårdgivaren har inte skapat förutsättningar för en god kontinuitet och det medicinska ansvaret har varit otydligt runt barnet. I detta fall har bristen medfört att patienten inte har fått god vård” skriver IVO i sitt beslut.
Däremot riktar IVO ingen kritik mot sjukhuset för personalens agerande i det akuta stadiet då flickan behövde vätska men inte kunde droppsättas. Det var svårt, enligt IVO, att lyckas sätta dropp på grund av patientens grundsjukdom och vätskebrist.
”IVO finner inget i utredningen som tyder på felaktigt agerande av ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal” skriver myndigheten i sitt beslut. IVO anser att involverade läkare gjort rimliga medicinska bedömningar.
”Detta står inte i motsatsställning till att IVO inser att händelsen varit ytterst påfrestande för patienten och anhöriga” skriver IVO.
Barnkirurgiska kliniken har rapporterat sig själva efter dödsfallet och kommit med förslag på förbättrade rutiner så att händelsen inte ska upprepas.