Det var i september förra året som misstaget gjordes. En man som vårdades i sitt hem behövde ett smärtstillande medel. Det beslutades att mannen skulle få medlet genom en så kallad smärtpump. Pumpen var av en ny modell och ordinationen gjordes i en annan enhet än personalen var vand vid – i mikroliter istället för milliliter. Detta ledde till att patienten fick en tio gånger högre dos än planerat.

När en släkting träffade patienten efter några timmar var hans medvetande sänkt. Han fördes i ambulans till Universitetssjukhuset där pumpen kopplades bort.

Händelsen har nu anmälts till IVO enligt lex Maria. Av anmälan framgår att Region Östergötland rekommenderat personalen att undvika att använda en viss funktion i smärtpumpen.

Den drabbade patienten återhämtade sig senare.