När kvinnan kom till sjukhuset hade hon förhöjd sänka, lever- och njurpåverkan, ökat antal vita blodkroppar och hon var dessutom uttorkad. Felmedicinering i hemmet uppges vara en orsak till det försämrade hälsotillståndet.
Kvinnan har haft hjälp av hemsjukvård och hemtjänst under lång tid, normalt tre gånger om dagen. När hon i november fick influensa behövdes extra tillsyn. En dotter informerade en biståndshandläggare om det försämrade hälsoläget och att extra tillsyn behövdes. Handläggaren förmedlade detta vidare, men planeringsgruppen tog det som information, inte en uppmaning till åtgärder. Inget hände alltså.
Detta upptäckte anhöriga vid besök hos kvinnan. De berättade också att de hittat kvinnan nerkissad i sängen vid flera tillfällen och en gång liggande på golvet samt att hon hade mycket lågt blodsocker på grund av dåligt matintag.
Vid en uppföljning några dagar senare framgick det att anhöriga, trots att de i flera dagar blivit avrådda av hemtjänsten, valt att skjutsa kvinnan till akuten där man alltså kunde konstatera att hennes hälsotillstånd försämrats.
Händelsen har utretts. Den direkta orsaken till det inträffade är missförstånd i kommunikationen. Arbete pågår för att förbättra rutinerna.
Omsorgs- och socialnämnden i Mjölby bedömer händelsen som en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande och anmäler det inträffade enligt lex Sarah till Inspektionen för vård och omsorg.