Reidar Källström är chief medical information officer på Region Östergötland.
När man uppdaterar en mjukvara är tanken att det ska förbättra programmet och åtgärda problem.
Men i samband med en uppdatering av journalsystemet Cosmic i Region Östergötland tidigare i år blev det snarare tvärtom.
Exakt hur felet uppstod har inte gått att fastställa. Klart står i varje fall att i och med de förändringar som gjordes i programvaran den 7 februari försvann en bit som orsakade stora bekymmer för regionen.
Felet som uppstod innebar att det under vissa förutsättningar kom ett felmeddelande när man skrev ut ett recept åt en patient, trots att receptet de facto hade skrivits ut. En läkare kunde alltså försöka skriva ut receptet gång på gång, utan att själv se att det redan gjorts.
– Där beter vi oss på lite olika sätt. En del tryckte tio gånger för att skicka receptet, och varje gång gick det iväg ett recept. Men man såg inte det, säger Reidar Källström, chief medical information officer (en chefsläkarfunktion för medicinsk informationshantering) på Region Östergötland.
Det var först när patienterna gick för att hämta ut sina läkemedel som apotekspersonal kunde se alla dubbletter.
Felet i programvaran upptäcktes av regionen i slutet av februari, och var åtgärdat den 6 mars. En vecka senare hade samtliga felaktiga receptkopior tagits bort. Totalt berördes runt 4 500 patienter. Händelsen anmäldes till Ivo enligt lex Maria ett antal månader senare, i maj.
– Vi försökte rädda situationen och ta reda på: vad i hela friden var det som hände? Att få ordning på situationen var primärt, och att förstå vad det fick för konsekvenser. Om det var farligt för någon. Det administrativa får ju komma i efterhand, säger Reidar Källström.
Missen med receptkopiorna syntes inte för läkaren som skrivit ut receptet, men kunde ses av apotekspersonal när patienten kom för att hämta ut sina läkemedel.
Exakt vilka följder felet fått för patienter är något oklart.
– Det värsta hade ju varit om någon börjat sälja narkotiska läkemedel på gatan, att vi hade spätt på nåt missbruk. Sen finns ju möjligheten att nån skulle ha tagit dubbla blodtrycksmediciner, men det är väldigt osannolikt.
Sammanlagt har 120 personer fått så kallade särskilda läkemedel felaktigt utskrivna på flera recept, varav 16 använt dubbletterna för att också hämta ut mer läkemedel. Till särskilda läkemedel hör narkotikaklassade mediciner, men även tillväxthormon och vissa läkemedel som kan användas för doping.
Vet ni om någon patient farit illa till följd av detta?
– Ingen som vi vet.
– Vi gick ut med information och sa att det här hade hänt. Då brukar vaksamheten öka kring att återrapportera om man upptäcker att nåt gått fel.