Den 70-åriga kvinnan hade amputerat sitt ena ben och skulle må bra på Ramstorps servicehus. En läkare gjorde kontroll efter amputationen men när en sköterska besökte patienten tittade hon på den kvarvarande foten och upptäckte en missfärgad tå.
Sköterskan gjorde inte mer då men bestämde sig för att göra en uppföljning två dagar senare. Då kunde dock varken tå eller patient hittas. Hon hade flyttat till Tannefors servicehus utan att sköterskan kände till det.
Amputerade tånDär upptäcktes den missfärgade tån direkt och de tog därför kontakt med en läkare vilket slutade med att tån fick amputeras.
Ansvarig sjuksköterska på Ramstorps servicehus gjorde efter händelsen en anmälan enligt lex Maria till Socialstyrelsen som anser att det finns bristande dokumentation kring den 70-åriga kvinnan. De kräver dock inga vidare åtgärder eftersom kvinnans tå ändå hade amputerats oavsett tidigare insatser.