Den intagne fick inte sin morgondos medicin eftersom han var för trött på morgonen. Han fick inte heller kvällsdosen för att den saknades i dosetten. Trots att personalen hade upptäckt att kvällsdosen saknades gjordes ingenting åt detta eftersom ansvarig sjukvårdspersonal hade lämnat anstalten. Patienten fick inte heller senare sin morgonmedicin och ingenting gjordes för att korrigera misstaget. Det var också svårt att förstå kriminalvårdens läkmedelslista och journaltext eftersom det saknades flera uppgifter.
Socialstyrelsen anser allt detta vara mycket anmärkningsvärt och konstaterar att anstalten inte har följt lagen när man låtit en sjuksköterska dela ut medicineringen medan en annan sjuksköterska har signerat det hela.
Socialstyrelsen kräver att journalföring sker enligt rådanden lagstiftning. Dessutom måste en sjuksköterska både administrera och signera läkemedel och det i ostördmiljö. Anstalten måste också genom internkontroll och kvalitetsarbete fortlöpande granska den medicinska dokumentationen.
Anstalten måste redovisa vidtagna åtgärder till Socialstyrelsen senast 1 maj 2011. Om de ställda kraven inte uppfylls kan Socialstyrelsen utfärda ett föreläggande med vite.