Anledningen var att tandläkaren inte fått ta del av beslutet om att fången beviljats vård förrän då.
Kriminalvårdens egen utredning visar att anstalten brustit i rutinerna och därför orsakat fördröjningen. JO är kritisk till det inträffade men noterar samtidigt att anstalten har förändrat sina rutiner för att förhindra att något liknande sker i framtiden.