När en patient på rättspsyk i Vadstena skulle få sitt dagliga insulin användes en insulinpenna som var tom, redan använd av en annan patient som led av blodsmitta.
Skötaren var varken utbildad eller behörig i läkemedelhantering. Ingen kontrollerade att patienten fick rätt dos. Rutinerna var inte säkra, läkare konsulterade inte direkt och felet dokumenterades inte.
Efter en lex Maria-anmälan nöjer sig Socialstyrelsen med påpekanden och de åtgärder som kliniken vidtagit.